Modulo Autocertificazione COVID-19

    AlambradoDanza ssd srl Scuola di Danza
    via Guido Rossa, 8
    Borgo San Lorenzo (FI)
    P.I. 06280060481

    AUTOCERTIFICAZIONE PER ATTIVITÀ ASSOCIATIVA

    Il/la sottoscritto/a:

    nato/a a:

    IL:

    residente a:

    in via:

    N°

    recapito telefonico:

    In qualità di genitore (o titolare della responsabilità genitoriale) di:

    Dichiara alla data odierna:
    - di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio COVID-19 vigenti alla data odierna;
    - che il/la sottoscritto/a, o un convivente dello stesso all’interno del nucleo familiare non è sottoposto alla misura della quarantena ovvero che non è risultato positivo al COVID-19;
    - di essere consapevole ed accettare che per entrare nella struttura associativa si possa essere sottoposti a misurazione della febbre con termometro senza contatto prima
    dell’accesso alla struttura stessa;
    - di non accedere alla struttura in presenza di sintomi quali febbre uguale o superiore a 37,5°, mal di gola, congestione nasale, congiuntivite, perdita dell’olfatto, del gusto o altri sintomi noti riconducibili al COVID-19.
    - di essere consapevole che si dovranno rispettare le indicazioni igienico sanitarie all’interno della struttura;
    - di essere stato adeguatamente informato di tutte le disposizioni organizzative e igienico sanitarie per la sicurezza e per il contenimento del rischio di diffusione del contagio da COVID-19;
    - di impegnarsi ad adottare comportamenti di massima precauzione circa il rischio di contagio;
    - di essere consapevole che nel momento di una ripresa di attività di interazione, seppur controllata, non è possibile azzerare il rischio di contagio che invece va ridotto al minimo attraverso la scrupolosa e rigorosa osservanza delle misure di precauzione e sicurezza previste da appositi protocolli per lo svolgimento delle attività; per questo è importante osservare la massima cautela anche al di fuori del contesto della struttura;
    - nel caso in cui le mie condizioni familiari o di salute personale, si modifichino rispetto alla data odierna (in particolare come ai punti 2 e 3 sopra riportati), mi impegno a comunicarle in modo tempestivo alla struttura evitando altresì l’accesso alla stessa

    Luogo:

    Data:

    Indirizzo Email:

    FIRMA PER ACCETTAZIONE: