Modulo Autocertificazione COVID-19

AlambradoDanza ssd srl Scuola di Danza
via Guido Rossa, 8
Borgo San Lorenzo (FI)
P.I. 06280060481

AUTOCERTIFICAZIONE PER ATTIVITÀ ASSOCIATIVA

Il/la sottoscritto/a:

nato/a a:

IL:

residente a:

in via:

N°

recapito telefonico:

In qualità di genitore (o titolare della responsabilità genitoriale) di:

Dichiara alla data odierna:
- di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio COVID-19 vigenti alla data odierna;
- che il/la sottoscritto/a, o un convivente dello stesso all’interno del nucleo familiare non è sottoposto alla misura della quarantena ovvero che non è risultato positivo al COVID-19;
- di essere consapevole ed accettare che per entrare nella struttura associativa si possa essere sottoposti a misurazione della febbre con termometro senza contatto prima
dell’accesso alla struttura stessa;
- di non accedere alla struttura in presenza di sintomi quali febbre uguale o superiore a 37,5°, mal di gola, congestione nasale, congiuntivite, perdita dell’olfatto, del gusto o altri sintomi noti riconducibili al COVID-19.
- di essere consapevole che si dovranno rispettare le indicazioni igienico sanitarie all’interno della struttura;
- di essere stato adeguatamente informato di tutte le disposizioni organizzative e igienico sanitarie per la sicurezza e per il contenimento del rischio di diffusione del contagio da COVID-19;
- di impegnarsi ad adottare comportamenti di massima precauzione circa il rischio di contagio;
- di essere consapevole che nel momento di una ripresa di attività di interazione, seppur controllata, non è possibile azzerare il rischio di contagio che invece va ridotto al minimo attraverso la scrupolosa e rigorosa osservanza delle misure di precauzione e sicurezza previste da appositi protocolli per lo svolgimento delle attività; per questo è importante osservare la massima cautela anche al di fuori del contesto della struttura;
- nel caso in cui le mie condizioni familiari o di salute personale, si modifichino rispetto alla data odierna (in particolare come ai punti 2 e 3 sopra riportati), mi impegno a comunicarle in modo tempestivo alla struttura evitando altresì l’accesso alla stessa

Luogo:

Data:

Indirizzo Email:

FIRMA PER ACCETTAZIONE: